Når koordinering binder sektorer sammen

Hjemmenær behandling

Hjemmenær behandling er allerede i fuld gang i det syddanske sundhedsvæsen. Det er en udvikling, som kun bliver mere udbredt i fremtidens sundhedsvæsen. I 2026 sætter Region Syddanmark og Syddansk Sundhedsinnovation med tre temadage fokus på det robuste sundhedsvæsen, og hvordan sundhedsvæsenet gør sig klar til en udvikling mod mere hjemmenær behandling.

Den første temadag 21. april 2026 satte fokus på de kompetencer, der skal til for at patienterne oplever en god og tryg hjemmenær behandling.

Ved den anden temadag 9. juni 2026 i Forsknings- og Læringshuset på Sygehus Sønderjylland, var kravet om tæt koordinering og samarbejde på tværs af kommuner, sygehuse og almen praksis på dagsordenen. Mere end 100 fagfolk fra sygehus og kommuner var mødt op for at videndele og tage del i drøftelserne.

2. december 2026 følger den tredje temadag, som ser på hvilken rolle digitalisering og teknologiske muligheder kan betyde for Det Robuste Sundhedsvæsen.

Nordiske Hospital-at-Home-modeller

Efter velkomst ved Anne Hagelskjær, Syddansk Sundhedsinnovation og Jeppe Kristensen, Forskning- og Læringshuset, satte Anne Højgaard, forsker, Tværsektorielt Forskningscenter i Region Syddanmark rammen for dagens program.

Med udgangspunkt i forskning i Nordiske Hospital-at-Home modeller præsenterede hun, hvad der sker, når akut behandling flytter hjem. Med afsæt i tre forskellige identificerede modeller i Skandinavien, rammesatte hun, at den øgede grad af hjemmebehandling udfordrer vores samarbejdsformer på tværs af sektorer. Og når behandlingen sker mere hjemmenært, er den tværsektorielle koordinering en central forudsætning for samarbejdet. Derfor skal vi skabe de rette betingelser for samarbejdet, så vi sikrer organiseringen af kvalitet, ansvar og nærvær i forbindelse med hjemmenær behandling.

- Se Anne Højgaards præsentation.

Cross-PALL

Som det første at 3 caseoplæg, præsenterede Johanna Swenne, hoveduddannelseslæge i klinisk onkologi, Sygehus Lillebælt og ph.d.-studerende, den grafiske model Cross-PALL.

Johanna lagde ud med at pointere, at for patienterne findes ét samlet sundhedsvæsen. De ser ikke de forskellige sektorer, og derfor er flextaxichaufføren, onkologen, den praktiserende læge og fysioterapeuten i lige høj grad ansvarlige for det forløb patienten møder. Derfor er det vigtigt, at vi på tværs af sektorer forstår hvad hinanden laver, så vi ikke kun er gode hver for sig men også sammen.

Cross PALL strækker sig over den del af sygdomsforløbet, hvor patienten er tilknyttet kræftafdelingen - fra første kontakt i afdelingen og indtil, at der ikke længere kan blive tilbudt livsforlængende behandling. Herefter overtager den praktiserende læge og kommunen i højere grad kontakten til patienten, fordi sygehuset ikke kan gøre mere. Men helt generelt vil forskellige dele af systemet i varierende grad være en del forløbet fra start til slut. Dermed er palliation ikke en specialistydelse, men en måde sundhedsvæsenet samarbejder på.

Pointen er, at palliation i langt højere grad skal integreres i patientforløbet fra starten og ikke først, når mulighederne for livsforlængende behandling ophører, for robusthed handler ikke kun om kapacitet, men om at skabe sammenhængende forløb, som mennesker kan være i.

- Se Johanne Swennes præsentation.

Den mobile akutmodtagelse - Et minisygehus på hjul

Henrik Ømark, overlæge, FAM – Fælles akutmodtagelse, Esbjerg Sygehus og Grindsted Sygehus, præsenterede Den mobile akutmodtagelse - MAM-bilen, som dækker 5 kommuner.

Bilen er et minisygehus på hjul bemandet med generalister indenfor akutmedicin med høj faglighed og beslutningskraft, som kan varetage diagnostik, behandling og livredende behandling.

Det etiske aspekt er, ifølge Henrik Ømark centralt.

- At vi kan tage beslutninger, betyder, at vi kan løse problemer tæt på borgeren. Det gør en stor forskel for både fagpersoner og de sårbare borgere. Det er bedre at hjælpe lokalt end, at sårbare borgere kommer ind på sygehuset.  Vi undgår den utryghed der kan være forbundet ved at komme ind på FAM. Vi reducerer risiko for delir. Og vi reducerer, at for mange mennesker kommer til den fælles akutmodtagelse. Det har resulteret i stor patienttilfredshed.

MAM-bilen har forbedret det tværsektorielle samarbejde. Den kan rekvireres via ambulancesystemet (AMK), af praktiserende læger og sundhedspersonalet i hjemmeplejen, plejehjem og bosteder.

Bilen kører ud i gennemsnit 5 gange om dagen, og har dermed ca. 1700 besøg om året.  Mere end 80 % af de patienter som før MAM-bilen kom ind i FAM, kan vi hjælpe lokalt.

- Se Henrik Ømarks præsentation.

VOGT – virtuelle opfølgende geriatriske tilsyn

Som det sidste af de 3 caseoplæg præsenterede Dorthe Pedersen, sygeplejefaglig procesmedarbejder, Nordfyns Kommune, hvordan kommunen arbejder med virtuelle opfølgende geriatriske tilsyn.

Formålet er,

• at reducere genindlæggelse
• at borgeren oplever sammenhæng mellem sektorerne
• at styrke livskvalitet
• at styrke samarbejde på tværs.

Efter udskrivelse følger en samtale over skærmen. Her deltager en sygeplejerske fra kommunen sammen med borgeren i borgerens hjem. Over video har en læge eller sygeplejerske med fra Geriatrisk Afdeling.  Dialogen om, hvordan det har været efter udskrivelse. Og hvad der skal ske herfra.

Det har styrket det tværsektorielle samarbejde, fordi der er etableret en fælles arbejdsgang og et fælles sprog i kommunen og på Geriatrisk Afdeling, Odense Universitetshospital.

Pårørende og borgere oplever at få samme information, uanset om de taler med kommune eller sygehus.

- Se Dorthe Pedersens præsentation.

Tværsektoriel koordinering – vi er forskellige, men vi vil det samme

I samlet flok præsenterede Jens Hauge Rasmussen, forbedringskonsulent, Kvalitets- og Forbedringsafdelingen, Esbjerg Sygehus og Grindsted Sygehus; Birgitte Ammitzbøll Jensen, tværsektoriel koordinator, Afdeling for Mave-, Gigt- og Blodsygdomme samt Lindrende Behandling; Og Hanne Strebøl, visitator, Varde Kommune, hvordan de i Vestjylland arbejder med tværsektoriel koordinering.

Det handler om borgerne/patienterne. Og om hvordan de oplever koordinering mellem sygehus og kommune. Det handler om

• At at tværsektoriel koordinering starter allerede ved indlæggelsen og ikke først ved udskrivelsen.
• At borgeren skal føle sig inddraget. Men det skal sundhedspersonalet på sygehuset og i kommunen også!
• Tryghed i overgange og dermed om der er styr på koordinering.
• At man kan få fat i nogen, hvis man får det dårligere.
• Patientempowerment. Ja, men det giver tryghed, at der er en fagperson, der også tager ansvar.

Udfordringer med den tværsektorielle koordinering i Vestjylland, handler, ifølge Jens Hauge Rasmussen, Birgitte Ammitzbøll Jensen og Hanne Strebøl, om den mentale Bermuda-trekant:

• At menneskesynet er forskelligt i kommuner og på sygehuse.
• At der kan være en dem og os-indstilling.
• At det er svært, indtil man får indsigt i hinandens hverdag.
• At relationer er utroligt vigtigt, og at relationer også skal koordineres.

For at imødekomme disse udfordringer er man nødt til, på tværs af kommune og sygehus, at sætte et hold, som kan træffe beslutninger. Og at den koordinator, som sender patient hjem, skal vide hvad borgeren kommer hjem til, så der kan laves en realistisk funktionsevne-vurdering af borgeren.

- Se præsentation fra Vestjylland.

Tværsektoriel koordinering - Hvordan kan vi lykkes med hensigterne i Sundhedsreformen i relation til hjemmenær behandling?

Opdraget med Sundhedsreformen er ikke til at tage fejl af.

Vi skal skabe mere sundhed hos borgerne og mere lighed i sundhed. Sygehusene skal arbejde mere udadvendt. Hjemmebehandling og hjemmemonitorering i eget hjem bliver det nye normale. Det samme gælder behandling i sundhedshuse og på plejehjem. Og så kvaliteten skal løftes.

Borgeren skal først indlægges på sygehuset, når det er nødvendigt.

Anette Brink, chefsygeplejerske, Medicinske Sygdomme, Sygehus Sønderjylland gennemgik, hvordan Sundhedsreformen sætter en retning for arbejdet med mere hjemmenær behandling. Men at vi lokalt og regionalt, selv skal beslutte hvordan vi indretter os.

Eksempler på hjemmenær behandling

• IV-antibiotikabehandling. Lægerne tager ansvaret
• Lægebil kører ud ifm. 112. Vurderer om borgeren kan blive på plejehjem
• KOL
• Blodsygdomme – terapi i eget hjem. Udfordring ift. at medicin skal være på køl.

Ifølge Anette Brink bliver det fremadrettede fokus på Sygehus Sønderjylland, en vision om, at borgeren/patienten og de sundhedsprofessionelle sammen skal sikre sundheden hos borgeren/patienten.

Målet er

• At patient oplevet helhed i forløbet.
• Sundhed for patienter - egenomsorg.
• Imødekommenhed. Vi skal hjælpe hinanden, uanset hvem vi møder.
• Kloge valg og nytænkning.  

Nu i gang med at oversætte disse mål i hver afdeling. Er jo forskelligt om man er på ortopæd eller lungemedicinsk!

Lederne skal sætte en tydelig retning. Men alle medarbejdere skal tænke kreativt og tænke med.

- Se Anette Brinks præsentation.

Afslutning

Det blev en dag, hvor deltagerne fik viden om de gode eksempler på samarbejde, koordinering og patientoplevet kvalitet, der allerede er i fuld gang i forbindelse med hjemmenær behandling.

På gensyn 2. december 2026 til den tredje temadag. Her ser vi på hvilken rolle digitalisering og teknologiske muligheder kan betyde for Det Robuste Sundhedsvæsen.